A fratura do pilão tibial (ou fratura da extremidade distal da tíbia com envolvimento articular) representa uma lesão intra-articular grave e desafiadora, frequentemente resultante de trauma de alta energia. O termo “pilão” refere-se à porção articular da tíbia que suporta a carga do peso corporal e se articula com o tálus. A epidemiologia dessas fraturas exibe uma distribuição bimodal na idade. O primeiro pico ocorre em indivíduos jovens (geralmente homens) devido a acidentes de trânsito ou quedas de altura, que são mecanismos de alta energia. O segundo pico é observado em pacientes idosos (mais frequentemente mulheres) com osteoporose, onde a fratura pode resultar de um trauma de menor energia. Embora sejam menos comuns que as fraturas do planalto tibial, as fraturas do pilão tibial são responsáveis por cerca de 1% a 10% de todas as fraturas da tíbia e, dada a violência do trauma, têm uma alta incidência de lesões associadas.
A energia considerável envolvida nessas lesões frequentemente leva à comunicação da fratura com o meio externo, resultando em altas taxas de fraturas expostas, especialmente nos traumas de alta energia. As fraturas expostas do pilão tibial, classificadas pela escala de Gustilo e Anderson, elevam drasticamente o risco de infecção e complicam o plano de tratamento. Além disso, devido ao impacto axial e compressão, pode ocorrer perda óssea significativa, particularmente nos tipos de fraturas que envolvem cominuição extensa e impacção da superfície articular. O cirurgião deve estar atento a padrões de perda óssea que requerem enxerto, sendo cruciais para a estabilidade e reconstrução da superfície articular. A natureza intra-articular e a cobertura tecidual precária da região tornam a cirurgia complexa e delicada, exigindo um planejamento meticuloso para restabelecer a congruência articular e o alinhamento do membro.
O tratamento inicial e definitivo dessas fraturas complexas visa restaurar a anatomia e a função. O uso de fixadores externos é uma etapa crucial no tratamento, especialmente em fraturas de alta energia ou expostas. O fixador externo é frequentemente empregado como tratamento temporário inicial (chamado de estágio 1), para realizar a manobra de ligamentotaxis, que ajuda a restaurar o comprimento e o alinhamento da tíbia, e para estabilizar a lesão enquanto se aguarda a melhora das condições dos tecidos moles (o chamado waiting game). Posteriormente, pode-se prosseguir para a fixação interna definitiva. Contudo, em casos selecionados com grave comprometimento dos tecidos moles ou alto risco de infecção, o fixador externo pode ser mantido como tratamento definitivo. A falha em restaurar o alinhamento e a congruência articular pode resultar em sequelas graves, sendo a mais comum a deformidade angular (ausência de consolidação) e o desenvolvimento precoce de osteoartrose pós-traumática do tornozelo.
O prognóstico para a fratura do pilão tibial é frequentemente reservado e depende de múltiplos fatores, incluindo o grau de energia do trauma, a extensão do dano aos tecidos moles, a presença de exposição, a qualidade da redução articular e o desenvolvimento de complicações. Mesmo após um tratamento cirúrgico bem-sucedido, muitos pacientes podem experimentar dor crônica, rigidez e redução da amplitude de movimento do tornozelo, o que afeta a qualidade de vida. Um bom resultado é definido, muitas vezes, pela ausência de infecção, alinhamento funcional e dor controlada. A reabilitação é longa e o retorno à função normal completa pode ser difícil, ressaltando a importância do acompanhamento de longo prazo e, por vezes, de intervenções subsequentes, como a artrodese do tornozelo, para tratar a osteoartrite pós-traumática grave.
Referência:
Laufenberg, J. J. et al. Pilon fractures: an updated literature review on surgical management, outcomes, and complications. JBJS Reviews, v. 11, n. 4, p. e22.00072, 2023.
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